1. SEPA LO QUE TIENE No existe tal cosa como un plan “estándar” de salud. Si tiene suerte, su empleador o compañía aseguradora le proveerá una lista práctica de las estipulaciones del plan. De lo contrario, tendrá que estudiar su Descripción Resumida del Plan, el folleto que usted probablemente recibió al inscribirse por primera vez. Lo más importante es tener una buena cobertura de hospitalización porque las cuentas de hospital son fácilmente el cuidado de salud más caro que usted recibirá. Hemos creado un formulario estandarizado, disponible en www.ConsumerReports.org/health, para ayudarle a clarificar las estipulaciones de su plan.

2. ACUÉRDESE DE LOS DETALLES Recuerde, el seguro no es para cuando usted está saludable, es para cuando usted esté enfermo. ¿Incluye la cobertura de salud mental visitas suficientes de consejería, días de hospitalización y tratamiento para el abuso de sustancias? ¿Cuántos días de terapia física provee, en caso de que sufra un derrame? Una buena cobertura de “equipo médico duradero” puede marcar toda la diferencia para alguien que necesite una máquina para respirar o una silla de ruedas.

3. SAQUE LA CUENTA Haga un cálculo del “peor escenario” correspondiente a su costo máximo anual como sigue: Sume el costo total anual de su prima, más el deducible máximo anual de su plan. Si es demasiado alto, usted podría intercambiar primas más elevadas por un límite menor de su gasto propio. Si tiene suficiente dinero guardado para enfrentar un mal año de vez en cuando, su cálculo podría producir el resultado opuesto.

4. SIGA LAS REGLAS Cada compañía aseguradora ofrece varios planes, cada uno con distintos reglamentos y requisitos. Estudie la Descripción Resumida del Plan para asegurarse exactamente de cuáles son los suyos porque, si no los observa, le podría costar. Por ejemplo, podría acudir al hospital para una operación cubierta bajo su seguro sin percatarse de que uno de los médicos de guardia no es parte de su plan de salud. Esto podría resultar en que usted tenga que pagar más de lo que anticipaba. Si no está seguro de que un doctor en particular participa en la red de su plan, verifique no solo con la compañía de seguros sino con el personal de cobranza del doctor.

5. NO SE QUEDE AFUERA La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) protege a las personas contra la pérdida de cobertura por condiciones preexistentes al cambiar de trabajo. Según HIPAA, las aseguradoras no le pueden negar acceso a cobertura total mientras que usted cambie de un plan al otro dentro de 63 días (más en algunos estados) y su cobertura anterior permaneciera en efecto por lo menos un año. Puede hacer algo para evitar esa brecha de 63 días uniéndose, por ejemplo, al plan de su cónyuge o continuando con su plan de salud de su antiguo trabajo bajo los reglamentos federales de COBRA.

6. ENTIENDA LA LEY COBRA La Ley Federal COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) de 1986 le permite continuar con su cobertura de grupo después de abandonar su trabajo (a menos que su grupo tuviera menos de 20 personas). Pero usted, generalmente, tiene que pagar la prima por completo, incluida la porción que su empleador solía pagar. Si tiene una afección seria, puede que COBRA sea la única cobertura que pueda obtener. Usted usualmente puede permanecer en COBRA por 18 meses. Es también beneficioso para jóvenes adultos que salen de la edad requerida para permanecer en el plan de sus padres; ellos pueden permanecer en COBRA unos tres años adicionales.

7. DEFIENDA SU DERECHO Usted no está completamente a merced de las decisiones de su plan de salud en cuanto a cobertura y pagos. Usted tiene ciertos derechos bajo las leyes estatales y federales de apelar las decisiones del plan que usted considere incorrectas. Para información completa, incluida una guía de leyes y procedimientos estatales, consulte la publicación (en inglés) “A Consumer Guide to Handling Disputes with Your Employer or Private Health Plan”, disponible en www.ConsumerReports.org/health .