Respuesta a las preguntas sobre la reforma de salud

Nancy Metcalf, la experta en seguros médicos de Consumer Reports. Envíe sus preguntas a asknancy@cro.consumer.org.

En sus marcas, listos... el mayor cambio que jamás se haya hecho en la forma en la que los estadounidenses compran su seguro médico se conocerá este otoño, gracias a la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) de 2010. El 1º de octubre en cada estado, empezará a funcionar una bolsa (exchange) o mercado de seguros médicos, con planes que inician el 1º de enero de 2014. Esa es la fecha en la que casi todos los estadounidenses deberán tener un seguro médico o pagar una multa.

Las personas y los pequeños negocios podrán tener acceso a su mercado de seguros estatal en línea, por teléfono o en persona y compararán y comprarán planes médicos que cumplirán con nuevos y mejores estándares de calidad y valor. También podrán saber si califican para los subsidios o créditos fiscales que les ayudarán a pagar las primas.

La descripción suena simple, pero se puede enredar en los detalles. Y, realmente existen bastantes detalles. Como la encargada del blog de seguro médico de Consumer Reports , he estado recibiendo cada vez más y más preguntas en mi columna “Pregúntele a Nancy” sobre cómo funcionará la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) para las personas en diferentes situaciones. Para iniciar bien nuestra cobertura de 2013 sobre la reforma a la salud, a continuación encontrará las respuestas a preguntas clave que tienen los consumidores.

P. Gano aproximadamente $35,000 al año y mi empleador no proporciona seguro médico. Tengo dificultad para cubrir los gastos del mes con ese ingreso y, definitivamente no podré pagar un seguro médico o una multa una vez que entre en vigencia la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act). Me preocupa lo que pueda suceder.

Respuesta: De alguna manera, tener seguro médico accesible está en el ojo del espectador. Apuesto a que usted siempre ha sido una persona saludable en general y que nunca ha tenido facturas muy altas que pueden resultar de una enfermedad o lesión grave. Si fuera así, podría estar más motivado a encontrar una porción en su presupuesto para el seguro médico.

En otoño, obtendrá acceso al mercado de valores en su estado para determinar, entre otras cosas, cuánto le costará el seguro dependiendo de su edad, ingreso, número de miembros en su familia y si fuma o no. Para darse una idea general de lo que podría pagar en el 2014, verifique el calculador de subsidios en línea de la Fundación Kaiser Family (healthreform.kff.org/subsidycalculator). Si es soltero, tiene 40 años de edad y gana $35,000 al año, calificará para un subsidio de aproximadamente $98 al mes, lo cual se pagará directamente al plan médico que elija. (El factor de costo regional del calculador se estableció en “medio”).

Luego usted elegiría un “nivel” de cobertura. Estos son, en orden descendente de valor, platino, oro, plata y bronce. Si compra un plan plata de precio medio (el único tipo que incluye el calculador Kaiser), se requerirá que usted pague $277 adicionales al mes. Al igual que todos los planes vendidos en el mercado de valores, este proporcionaría una cobertura integral para todos los tipos de atención médica.

Puede optar por un plan bronce, en cuyo caso, su subsidio de $98 cubrirá una parte más grande de su prima. La diferencia es deducibles, copagos o coaseguros más altos.

Si su contribución a la prima para el plan bronce, el más barato, en su mercado de valores es más del 8% de su ingreso; lo que en su caso sería de aproximadamente $233 al mes, usted quedará exento del pago de multa por no contar con seguro médico. Pero usted calificaría para un seguro catastrófico. El monto exacto de dinero dependerá de los precios disponibles en el mercado de valores de su estado. Las personas menores de 30 años serán elegibles para seguro catastrófico sin importar su ingreso.

El plan catastrófico probablemente será levemente más barato que un plan bronce, pero lo único que cubre sin deducible será atención preventiva y tres visitas al médico de atención primaria al año y el deducible podría ser hasta de aproximadamente $6,250. Es posible que considere que no vale la pena, pero si sufre de algo tan leve como apendicitis, cubriría ese deducible inmediatamente y todo lo demás se cubriría en un 100%.

P. Estoy inscrito en Medicare. ¿Debo comprar un seguro adicional para cumplir con Obamacare?

Respuesta: No. Casi cualquier clase de seguro médico decente cumplirá con la obligación de que todos tengan un seguro médico. Medicare califica definitivamente, al igual que Medicaid para los estadounidenses de bajos ingresos, CHIP para niños, planes de grupo del empleador, seguro privado que usted mismo compró, VA y Tricare para militares activos y veteranos y el Servicio médico para indio americano. Los estadounidenses que viven en el extranjero están exentos de esta obligación.

Sin embargo, para su propia protección, deberá considerar comprar una cobertura complementaria (Medigap) aunque no sea obligatorio. Medicare no paga el 100% de sus gastos médicos. Existe un deducible para cada estadía en el hospital ($1,184 en el 2013) y para los gastos de pacientes ambulatorios usted es responsable del 20% del costo, lo cual puede convertirse en grandes costos rápidamente si necesita tratamientos caros como quimioterapia y radiación.

P. Mi empleador dijo que pronto tendría que pagar $1,800 por empleado anualmente para Obamacare. ¿Es eso cierto? En la actualidad no nos proporciona un seguro médico.

Respuesta: En un correo electrónico de seguimiento, usted me dijo que en la empresa donde trabaja hay menos de 50 empleados de tiempo completo. Eso es significativo, ya que los negocios de ese tamaño no tienen obligación alguna, según la ley, de proporcionar seguro a sus empleados. Así que, francamente, no sé de qué hablaba su empleador.

Lo que sí es cierto es que la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) facilitará las cosas, y en muchos casos, será más barato, para que los pequeños negocios proporcionen seguro médico en grupo, de calidad a los empleados.

Actualmente, los negocios pequeños deben esforzarse por obtener un seguro en el mercado privado y muchos no pueden pagar la cobertura. Por este motivo, aproximadamente una tercera parte de los pequeños negocios tienen seguro a través de sus empleos, en comparación con el 71% de trabajadores en las compañías con 100 empleados o más, de acuerdo con un estudio del 2010 realizado por el Commonwealth Fund, un grupo de investigación de pólizas médicas independiente localizado en New York.

Eso cambiará a partir del 2014, cuando cada estado tenga un mercado para seguros especiales, el Programa de opciones médicas para pequeños negocios (Small Business Health Options Program, SHOP), en donde los empleadores pequeños pueden seleccionar de un menú de planes integrales para ofrecerlos a sus empleados. Las empresas con 25 empleados o menos y un promedio anual de salarios menor a $50,000, pueden obtener un crédito fiscal de hasta 50% de su contribución a la prima en el 2014.

Debido a que esos mercados de valores de SHOP prometen ser más eficientes que el sistema actual, se espera que el costo del seguro en grupo disminuya en más del 7% para los empleadores pequeños una vez que el crédito fiscal se factorice, de acuerdo con un análisis del 2012 por el Urban Institute, un grupo de expertos independiente de Washington.

Nuevamente, será decisión de los empleadores si aprovechan esa situación y, si no lo hacen, los empleados no quedarán sin seguro pues podrán comprar cobertura para ellos y sus familias a través del mercado individual del estado.

P. Estoy confundido con la declaración de los Directores Ejecutivos con relación a que Obamacare los obligará a reducir las horas de los empleados debido al costo de asegurarlos. ¿No están ya obligados los empleadores grandes a proporcionar seguro médico a los empleados de tiempo completo?

Respuesta: No lo están, pero casi todos lo hacen de todas maneras. Eso es especialmente cierto con las compañías que emplean trabajadores de tiempo completo, con mayores ingresos, capacitados, que de otra manera se resistirían a tomar el empleo. Lo que ha estado leyendo en los medios de comunicación son amenazas de compañías, como restaurantes y cadenas de almacenes, que contratan a muchos empleados de bajos ingresos y de medio tiempo. Un porcentaje bastante pequeño de esas compañías ofrece un seguro médico y cuando lo hace, puede ser un plan con beneficios máximos de solo unos cuantos miles de dólares al año.

Pero, a partir del 2014, las compañías con más de 50 empleados de tiempo completo (definido como empleado por un promedio de 30 horas a la semana o más) deberán elegir. Si no ofrecen cobertura médica adecuada y si acaso uno de sus empleados de tiempo completo obtiene un subsidio para comprar una cobertura en un mercado estatal; es  muy probable que reciban una multa anual de $2,000 por empleado de tiempo completo, excluyendo a los primeros 30 empleados. Así que, por ejemplo, una compañía con 400 empleados adeudaría un total de $740,000 o 370 multiplicado por $2,000.

Una forma para que una compañía evada el requisito sería asegurar que sus empleados con bajo salario y sin capacitación trabajen menos de 30 horas a  la semana; una táctica que algunos empleadores ya usan para reducir el número de empleados que tienen cobertura médica

Pero aún si eso sucediera, en el 2014, esos empleados con bajo salario, por primera vez, tendrán acceso a un buen seguro que ellos mismos podrán pagar.

P. Me dijeron que Obamacare eliminaría la atención por cáncer para las personas mayores de 76 años de edad. ¿Es cierto?

Respuesta: No es cierto. Para describirlo mejor, ese rumor se originó de varios correos electrónicos virales y publicaciones en línea. Relatan conversaciones convincentes con médicos que dicen haber recibido información sobre una disposición de la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act) que supuestamente rechazaría los tratamientos de los beneficiarios de Medicare para condiciones graves como enfermedades cardíacas y cáncer. Sitios acreditados para verificar datos, como Snopes.com y Factcheck.org, han documentado que las historias son falsas.

“Nada en la reforma a la atención médica o en Medicare limita su atención dependiendo de su edad”, indica Joe Baker, presidente del centro de derechos de Medicare, un grupo no lucrativo de información y defensa del consumidor.

Lejos de reducir los beneficios de Medicare, la ley de atención médica los amplió. Ahora los beneficiarios tienen derecho a una larga lista de servicios de atención preventiva que no se cubrían anteriormente y la ley también cubre los vacíos (doughnut hole) en la cobertura en los planes de medicamentos de la Parte D.

P. ¿Cubre la ley de la reforma de salud a las personas que no son residentes legales de EE.UU.?

Respuesta: No. La ley indica que no permite pagos federales, créditos ni ayuda con costos compartidos para las “personas que no están legalmente en Estados Unidos”.

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