Seguro de salud

Lo destacado de 2012

En los últimos años, el NCQA ha descubierto algunas mejoras en la calidad de las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Las HMO requieren que los pacientes obtengan atención médica de los proveedores que se encuentran en la red del plan; las PPO permiten obtener tratamiento fuera de la red, pero por un costo adicional. De las 32 mediciones de desempeño clínico que el NCQA analiza, las HMO privadas mostraron una mejora clara en 23 de ellas. En general, cada vez más personas se someten a ciertos exámenes recomendados, por ejemplo los exámenes de detección de cáncer colorrectal y los análisis de azúcar en la sangre para personas que padecen diabetes.

Los consumidores afirman que los planes privados también están mejorando. Hay 7 indicadores del nivel de satisfacción del cliente que han mejorado casi todos los años desde 2007.

Pero no todo es color de rosa. Las mediciones diseñadas para analizar el uso excesivo muestran algunas tendencias bastante preocupantes. Por ejemplo, la investigación indica que los exámenes de diagnóstico por imágenes no son de gran ayuda para la mayoría de los dolores en la parte baja de la espalda e incluso pueden ser perjudiciales. Sin embargo, los planes de seguro no han podido controlar los reclamos de exámenes de diagnóstico por imágenes para los dolores de espalda durante los siete años de seguimiento realizado por el NCQA.

Las organizaciones sin fines de lucro muestran el camino

Ilustración: Eva Tatcheva

Por tercer año consecutivo, el plan privado calificado como el número 1 en el país fue la HMO sin fines de lucro, Harvard Pilgrim Health Care en New England; asimismo, una de sus PPO ocupó el quinto lugar de la Calificación del NCQA. De hecho, cada uno de los 10 mejores planes privados es una organización sin fines de lucro que no necesita satisfacer a los inversionistas con ganancias crecientes.

Además, 5 de esos planes son sistemas integrados de salud, lo que significa que además de proveer seguros, contratan a los médicos (y, en algunos casos, son propietarios de los hospitales) que atienden a sus usuarios. A diferencia de los hospitales y médicos tradicionales e independientes “de pago por servicio”, que ganan dinero realizando todos los tratamientos y procedimientos posibles, sean necesarios o no, los planes integrados prosperan gracias a que mantienen a sus usuarios sanos y evitan los cuidados innecesarios. Estos planes incluyen Capital Health Plan en Florida, Group Health Cooperative of South Central Wisconsin y Kaiser Foundation Health Plans en Colorado, Northern Carolina y Southern California.

Kaiser supera a las grandes marcas

Kaiser lidera el ranking de las principales aseguradoras privadas, con el 75% de sus planes privados en el cuarto superior de las calificaciones. A continuación se encuentran los planes sin afiliación de una de las marcas nacionales más importantes con el 53% de estos en el cuarto superior, seguidos por los planes de Blue Cross Blue Shields, con el 41%.

Otras marcas principales que no tienen tan buenos resultados son Aetna, Humana y UnitedHealthcare (la segunda aseguradora médica más grande en Estados Unidos después de Blue Cross Blue Shields). Todas tienen más planes privados entre los 100 en el fondo con las calificaciones más bajas, que entre los 100 mejores hasta arriba. Coventry (que Aetna está en proceso de adquirir) tiene cerca de dos tercios de sus planes en el cuarto inferior, todos ellos sin acreditación.

Además, Kaiser superó a todas las marcas dentro de la categoría de Medicare, con el 91% de sus planes en el cuarto superior, seguida por Aetna, con el 59%. Humana, la segunda proveedora de las HMO y PPO de Medicare, tiene el 35% de sus planes en el cuarto inferior.

Advertencia: Los planes que no poseen la acreditación del NCQA o que carecen de mucha información, que conservan información sin divulgarla u ofrecen información menos detallada tienden a descender en las clasificaciones. La acreditación, que representa hasta un máximo de 15 puntos del resultado final, es un proceso exacto en que las aseguradoras deben mostrar cómo garantizan una atención médica de alta calidad, mostrar los planes para el mejoramiento de la misma y comprometerse con el servicio al cliente y la difusión. (Ver “Por qué importa la acreditación” más abajo).

 Las HMO frente a las PPO

El NCQA ha calificado a las HMO durante los últimos ocho años, pero este es solo el segundo año en que califica a las PPO, que conforman más de la mitad del informe sobre los planes calificados privados de este año. Dado que las HMO han tenido una ventaja sustancial al hacer uso de los hallazgos del NCQA sobre el mejoramiento de su calidad, las PPO se están actualizando. Este año, por ejemplo, las PPO privadas realizan lo mismo que las HMO privadas en general.

En algunas mediciones, como el uso apropiado de medicamentos contra el asma y exámenes de diagnóstico por imágenes para el dolor de la espalda baja, las PPO privadas están en el mismo nivel que las HMO. En realidad, las PPO de Medicare superan a las HMO en algunas mediciones particulares, como la administración de tratamientos antidepresivos y de medicamentos contra la artritis reumatoide.

Las PPO de Medicare se están quedando atrás con el número de clientes que les dan puntajes altos en satisfacción con el plan. Este año, las HMO superan a las PPO en un 6% en esas áreas. Eso podría ser debido al aumento de los costos de las PPO. No solo se han incrementado sus primas sino también las cuotas de los pacientes por costos dentro de la red y los gastos adicionales por salirse de la red. Por otro lado, las PPO se desempeñan un poco mejor que las HMO en la obtención de una atención rápida y necesaria, y el establecimiento de la comunicación con el médico.

¿Por qué es importante la acreditación?

Ilustración: Eva Tatcheva

Los planes sin acreditación ocupan las últimas posiciones en las clasificaciones del Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés) debido a que la acreditación representa hasta 15 puntos de un posible 100. Por ello, la acreditación es importante.

Durante el proceso de acreditación, las evaluaciones que realizan los médicos y los expertos en atención médica supervisada garantizan no solo que los planes cuentan con las pólizas y procedimientos adecuados, sino también que estos planes los cumplan. ¿Los planes proporcionan un material promocional preciso? ¿El material brinda una información clara a los miembros respecto a la cobertura y las decisiones de denegación? ¿Los proveedores de sus redes cuentan con las credenciales adecuadas? Puede obtener más información sobre estos estándares en ConsumerReports.org/health.

“No basta con tener un proceso de apelación”, dice Andy Reynolds, Vicepresidente Adjunto del NCQA. “El estudio in situ investiga cómo lo desarrolla el plan.”

Los planes acreditados también se comprometen a asumir la responsabilidad por su desempeño al brindar información sobre este. La experiencia ha demostrado que cuando los planes informan sobre su desempeño, por lo general este mejora. De hecho, la Ley de Reforma de Atención Médica exigirá que todos los planes que se vendan en la bolsa de seguros a partir del año 2014  (consulte la tabla llamada “¿Qué es esto?” para más información) deberán estar acreditados.

En total, 254 planes clasificados no cuentan con acreditaciones. Al momento de la publicación de este artículo, 22 de estos planes tienen programado obtenerlas y dos se encontraban en proceso de acreditación. Existe una variedad de razones por las que un plan podría evadir la acreditación del NCQA, incluidos los gastos, ya que los planes pagan una cuota al NCQA por la acreditación. Es posible que los planes obtengan sus acreditaciones de otra organización, aunque también deberán pagar una cuota por ello. En comparación con los planes privados, existen más planes de Medicare y Medicaid que no están acreditados.

Todos los planes de la clasificación que no cuentan con acreditaciones proporcionan algunos datos sobre calidad y atención al cliente, de manera que usted puede comparar los dos tipos de planes en su zona.

¿Qué es esto? Una “etiqueta de información nutricional” para los seguros de salud

Desde este otoño, todos los planes de seguro de salud privados deberán utilizar este “Resumen de beneficios y cobertura” estándar. Así usted podrá comparar planes en paralelo ya que la información aparecerá de la misma manera, pues utilizará la misma presentación y lenguaje. Lo podrá ver cuando compre una cobertura por su cuenta o elija un plan grupal en su trabajo (pero no cuando opte por un plan de Medicare). Si no lo obtiene, pida una copia a su aseguradora o al administrador de beneficios. Esta es nuestra opinión sobre la mayoría de las partes importantes que debe revisar. Para encontrar una versión ampliada de este cuadro, visite ConsumerReports.org/SBCinfo.

Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó que los estados puedan optar por esa disposición, y algunos gobernadores han dicho que lo harán. La población de esos estados con ingresos entre el 100% y 133% de pobreza puede comprar seguros subsidiados, pero los hogares más pobres que no cuenten con Medicaid quedarán desamparados sin fuente alguna de cobertura asequible.

Clasificaciones del plan de salud: Respuesta a sus preguntas

¿Por qué no puedo encontrar mi plan?

Hay 49 planes privados que no envían ninguna información al Comité Nacional de Garantía de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), la organización sin fines de lucro de medición de la calidad y acreditación en atención médica que provee estas clasificaciones, y algunas que sí presentan la información optan por no hacer público sus resultados. Otros planes no tienen suficiente información disponible para realizar comparaciones estadísticas válidas. Si su plan no se encuentra en estas clasificaciones, pida información a un representante del plan.

¿Por qué no puedo obtener el costo de estos planes?

Cada uno de estos planes de salud puede ofrecer diversas pólizas con diferentes primas y niveles de cobertura que afectan el precio. El precio de cualquier póliza de seguro también lo determinan otros factores como su edad, su estado de salud o si la adquisición es para su familia o solo para usted. Si lo compra a través de su empleador, puede ser aún más difícil calcular el precio. La mayoría de los empleadores cubren una parte de la prima y el precio que usted paga depende de la parte que le corresponde.

Si compra el seguro para usted en el mercado, puede buscar el precio base de la prima haciendo uso de la función de búsqueda del plan en la página web de salud de los consumidores del gobierno federal, Healthcare.gov. Sin embargo, dicho precio podría ser mayor si tiene factores de riesgo adicionales, sin incluir los costos que pagaría por atención de su propio bolsillo. Algunos planes enumerados en un estado en particular podrían estar disponibles solo para grupos de empleadores y no para personas.

¿Cómo puedo afiliarme a un plan de Medicare o Medicaid?

Si es beneficiario de Medicare, puede afiliarse a cualquiera de los planes de Medicare Advantage de su localidad cuando se registra por primera vez o durante el periodo abierto de inscripción anual de Medicare, que se realizará del 15 de octubre al 7 de diciembre de este año. Para conocer qué planes de Medicare Advantage se encuentran disponibles en su área postal, visite Medicare.gov. Los planes de Medicaid se encuentran solo disponibles para las personas en hogares que cumplen con los requisitos de elegibilidad de su estado. Algunos estados implementan programas de Medicaid de manera directa, sin emplear aseguradoras privadas y por lo tanto no tienen planes en estas clasificaciones.

¿Por qué se califican las HMO y las PPO de manera conjunta pero aparecen por separado en la lista?

La razón radica en que dicho método facilita que los lectores encuentren los planes que les interesan. Muchos consumidores, por ejemplo, prefieren la opción de acudir a un hospital o médico fuera de la red, en ese caso ellos considerarán solo a las PPO. Es posible que las familias con niños pequeños elijan las HMO porque no suelen tener deducibles o suelen tener deducibles económicos. Pero los estándares empleados para la evaluación son los mismos para ambos tipos de plan, por eso se clasifican en una sola escala.

¿Por qué algunos datos no aparecen en ciertos planes?

Ciertos planes no ofrecen algunos de los servicios que se miden o tienen muy pocos inscritos para brindar resultados significativos. Un plan puede optar por recopilar datos para una medida en particular sin necesidad de enviarlos.

Los próximos grandes cambios de la reforma de salud

Cuenta regresiva hacia 2014

La Ley de Atención Médica Asequible ha empezado a cambiar el sistema de atención médica del país casi desde el momento en que fue promulgada en marzo de 2010. La ley ha ampliado la cobertura de adultos jóvenes al permitirles quedarse en los planes de sus padres hasta que cumplan 26 años de edad. Por otra parte, la ley ha declarado ilegal los límites de vida cubiertos por el seguro, disminuido el costo de los fármacos para las personas de edad avanzada en Medicare, generado que hasta 12 millones de consumidores obtengan rebajas de primas que ascendieron a $1,100 millones, y ampliado el acceso a atención preventiva gratuita para pacientes de todas las edades. El verano pasado, superó una impugnación en la Corte Suprema.

Todo ello es un preludio de la transformación que se viene para 2014, cuando casi todos los estadounidenses tendrán acceso a seguros de salud asequibles que cubran la atención esencial.

2014: El inicio de un nuevo sistema

Un conjunto de normas que entran en vigor el 1º de enero de 2014 harán que comprar un seguro de salud sea una experiencia completamente diferente para aquellos que lo hacen por sí solos, o no cuentan con un seguro actualmente. A continuación presentamos los aspectos más importantes:

Emisión garantizada. Esta es la parte más popular de la reforma de salud: Los planes de salud deben vender cobertura para todos, independientemente de las afecciones preexistentes, y no pueden cobrar más por el sexo de la persona o por su estado de salud.

Bolsas de seguros. El próximo año, por esta misma época, cada estado deberá contar con una bolsa de seguros (llamados exchanges), un mercado organizado donde las personas individuales y los propietarios de pequeñas empresas pueden ver, comparar y comprar planes de salud privados calificados. Se espera que la mayoría de los consumidores van a comprar en la bolsa en línea de su propio estado, pero también pueden comprar por teléfono o a través de corredores de bolsa.

Los estados tienen la opción de configurar la bolsa por sí solos o permitir que el gobierno federal lo haga. Se espera que el gobierno federal opere bolsas de seguros en al menos la mitad de los estados.

Mandato individual. Todas las personas deberán contar con un seguro de salud o pagarán una multa. Casi cualquier tipo de cobertura legítima satisfará el mandato: seguro privado obtenido por su cuenta o a través del trabajo, Medicare, Medicaid, CHIP, El Departamento de Asuntos para Veteranos o Tricare.

Multa. Si no cuenta con un seguro de salud, tendrá que pagar una multa impositiva que va desde $95 por persona, $285 por familia o el 1% del ingreso, lo que sea mayor, para 2014. (Para 2016, la multa se incrementará a $695 por persona, $2,085 por familia o el 2.5% del ingreso).

Debido a que la gran mayoría de la gente ya contará con un seguro de salud calificado, serán pocos los que enfrenten la opción de comprar un plan o pagar una multa. Además, no tendrá que pagarla si gana tan poco dinero que no tenga que presentar una declaración federal de impuestos o si tiene que gastar más del 8% de sus ingresos familiares en el plan calificado más económico, incluso si se incluyen los subsidios.

Subsidios individuales. ¿Teme no poder pagar el seguro? Si compra en una bolsa como individuo, puede calificar para un subsidio en forma de crédito fiscal por adelantado si sus ingresos del hogar se encuentran entre el 100% y el 400% del nivel de pobreza federal. (El sistema tributario subvenciona a personas que tienen cobertura a través de un trabajo al excluir el costo de su plan de salud de los impuestos sobre sus ingresos).

Por ejemplo, una familia de cuatro integrantes con ingresos del 200% de pobreza, o cerca de $46,000 en 2012, no pagará más de $235 al mes por su seguro de salud. Las personas con ingresos familiares menores que el 250% de pobreza también obtendrán subsidios para reducir sus costos de bolsillo, tales como deducibles y coaseguro. Usted podrá saber si califica para un subsidio cuando compre en la bolsa.    

Ampliación de Medicaid. La ley de atención médica tiene la intención de ampliar el programa de salud operado por el gobierno para los estadounidenses con bajos ingresos a fin de cubrir a 16 millones más de personas con ingresos familiares de hasta el 133% de la línea de pobreza ($14,856 para un individuo y $30,657 para una familia de cuatro integrantes). Esto incluye a muchos que están en la línea de pobreza o por debajo de ella y que actualmente no son elegibles.

Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó que los estados puedan optar por esa disposición, y algunos gobernadores han dicho que lo harán. La población de esos estados con ingresos entre el 100% y 133% de pobreza puede comprar seguros subsidiados, pero los hogares más pobres que no cuenten con Medicaid quedarán desamparados sin fuente alguna de cobertura asequible.

2013: Nuevos impuestos para algunos

A partir del año fiscal 2013, dos nuevos impuestos de Medicare entrarán en vigor para los contribuyentes con altos ingresos:

Impuesto adicional sobre nómina: Prácticamente ya todos pagan un 1.45% del impuesto sobre la nómina de Medicare por ingresos obtenidos de salarios y propinas. (Los trabajadores independientes pagan el doble de esa cantidad). Actualmente, las personas con ingresos de más de $200,000 y las parejas casadas que presentan una declaración conjunta con ingresos mayores de $250,000 tendrán que pagar un impuesto adicional del 0.9% por todos los ingresos por encima de ese límite. Como consecuencia, una persona que gane $210,000 tendrá que pagar un impuesto adicional por $10,000, es decir $90. Este impuesto no se aplica para los ingresos de jubilación del Seguro Social, pensiones o las cuentas de jubilación 401(K).

Impuestos sobre ingresos no laborales. Este es un impuesto del 3.8% que se aplica al “ingreso neto por inversión”, como dividendos, intereses y ganancias de capital obtenidas de la venta de activos como acciones o una casa. Sin embargo, no lo tendrá que pagar a menos que el total de su ingreso bruto ajustado y modificado (para la gran mayoría de los estadounidenses, es el número que se encuentra en la parte inferior de la primera página de su formulario 1040) sea mayor de $200,000 para una persona, o $250,000 para una pareja casada que presenta una declaración conjunta. Tendrá que pagar el impuesto sobre su ingreso neto por inversión o una parte por encima del límite, lo que sea menor.

Por ejemplo, si usted es un contribuyente soltero con un ingreso bruto ajustado de $250,000, que incluye salarios de $190,000 e ingresos no laborales de $60,000, pagará el impuesto solamente por los $50,000 del ingreso no laboral que incrementa sus ingresos totales a más de $200,000; es decir $1,900 en total.

Norma especial para las ventas de casas. Es posible que haya visto los correos de cadena que afirman que este impuesto del 3.8% se aplicará a la venta de su casa. No se preocupe, este impuesto no se aplicará, excepto bajo circunstancias que los estadounidenses de ingresos medios probablemente no enfrenten.

Una antigua disposición del código tributario señala que cuando vende su casa principal, los primeros $250,000 en ganancias están exentos de impuesto para los contribuyentes solteros y los primeros $500,000 para los contribuyentes casados. (Las casas secundarias no califican para la exención)

Digamos que es un contribuyente soltero con un ingreso de $300,000, que consiste en $100,000 en salarios y una ganancia de $200,000 por la venta de su casa. Usted no tendrá que pagar el impuesto por inversión ya que la ganancia es menor de $250,000 y el resto de su ingreso se encuentra por debajo de los $200,000.

Pero si la ganancia por la venta de su casa es de $325,000 y su salario es de $210,000, tendrá que pagar el impuesto por los $75,000 restantes luego de la exclusión del monto por la venta de la casa; es decir, un total de $2,850.

Otros cambios en el 2013

Si no se encuentra en la categoría de ingreso de más de $200,000, probablemente observará dos cambios:

Un nuevo campo en su formulario W-2. Si trabaja para una compañía con 250 empleados o más, el formulario W-2 que recibirá a inicios de 2013 incluirá el costo total de su plan de salud, no solo lo cantidad que usted paga. No se le gravará impuestos por ello, solo para que lo sepa.

Un límite de $2,500 en cuentas de gastos flexibles. Hasta ahora, los empleadores están obligados a decidir cuánto dinero en bruto podría ahorrar usted en una FSA y utilizarlo para los gastos de salud no reembolsados. A partir de 2013, la cantidad máxima que usted puede ingresar en una FSA es $2,500.