¿Por qué es tan cara la atención médica en EE.UU.?

Consumer Reports magazine: 09-2014

Es momento de enojarse a causa de las escandalosas cifras que se deben pagar por la atención médica

Por qué se paga tanto, cómo afecta el bolsillo, y por supuesto qué se puede hacer al respecto

Fotografía por Benjamín Bouchet Fotografía por Benjamín Bouchet

Para cada persona, la atención médica en Estados Unidos cuesta casi el doble de lo que cuesta en el resto del mundo desarrollado. De hecho, si nuestro sector de salud con un presupuesto de $3 billones conformara una nación, esta sería la quinta economía más grande del mundo.

Si tienes seguro médico, podrías pensar que esto no representa un problema ya que alguien más está pagando la cuenta, pero no es así. Los exorbitantes costos médicos que se pagan por la salud en este país muestran que todos pagamos demasiado por seguro médico. El excesivo precio de la atención médica significa menos aumentos para los trabajadores estadounidenses; y por si fuera poco, no recibimos la mejor atención posible por el dinero que pagamos.

En primer lugar, ten en cuenta que aunque tengas un seguro, este no siempre cubre todo. Hace cuatros años, Joclyn Krevat, terapista ocupacional de 32 años de la ciudad de New York, tuvo una repentina y rara afección cardíaca para la cual tuvo que ser necesario trasplantarle un corazón de emergencia. Ese procedimiento se realizó en el hospital registrado en la red de su plan de salud; sin embargo nadie se tomó la molestia de comunicarle que su seguro no cubría la operación de trasplante. Ellos le facturaron $70,000 y enviaron agencias de cobranza y abogados mientras ella aún seguía recuperándose en su casa. Durante la investigación de este problema, Consumer Reports logró escuchar docenas de historias parecidas sobre la sorpresa que generan las facturas generadas fuera de la red.

En segundo lugar, los costos elevados en la atención médica significan primas de seguro médico elevadas para todos.

En un curso básico sobre Seguros médicos 101 aprenderías que: el seguro consiste en agrupar los riesgos. Es algo bueno porque te protege de costos inesperados; no obstante, las empresas tienen que cobrar lo suficiente en primas para así pagar por los gastos médicos de todos los miembros. Cuanto mayor sea el fondo común para riesgos, más caras serán las primas para todos, incluso si has recibido poco o nada de dicha atención médica.

Y si te estás preguntando cuál es la razón por la que no mejora tu situación financiera, culpa de ello al hecho de que la atención médica es la que está absorbiendo tus aumentos salariales.

Desde el año 2000, los ingresos apenas se han mantenido a la par con la inflación pero el incremento ha sido de más del doble en las primas de seguros. Un plan médico familiar de un empleado promedio que les costaba a las compañías $6,438 por cada trabajador en el año 2000 se disparó a $16,351 para el año 2013. Ese es el dinero que pudo haber sido incluido en tu cheque de pago, pero que no llegó a estarlo ya que tu empleador tuvo que usar ese dinero para pagar tu seguro médico.

El dilema: obtenemos muy poco por el dinero que pagamos. En un estudio del año 2013 de Commonwealth Fund sobre 11 sistemas de atención médica en países desarrollados, Estados Unidos se ubicó en el quinto lugar en lo que se refiere a calidad y en último lugar en lo referido a mortalidad infantil; además realizamos una labor deplorable en la prevención de muertes de condiciones tratables como infartos, diabetes y presión arterial alta, así como algunos tipos de cáncer tratables. No es de extrañar que cuando Consumer Reports encuestó a una muestra representativa de 1,079 adultos estadounidenses, descubrimos que hay demasiada preocupación sobre los altos costos. El 12% manifestó que gastaron más de $5,000 de su propio dinero en facturas médicas (sin incluir las recetas o primas del seguro) el año pasado, y el 11% señaló que tuvieron problemas para pagar sus facturas médicas. La gran mayoría de las personas expresaron que deseaban información mejor elaborada sobre el costo y la calidad de la atención médica.

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Precios inventados y un gran interés por los hospitales de renombre

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Todo ello nos lleva a hacernos una pregunta muy importante: ¿Por qué la atención médica es tan cara en nuestro país?

El funcionamiento de la atención médica no se parece en nada a otras operaciones comerciales. Como consumidor, tú cumples un papel de espectador solamente, de la acción que sucede entre proveedores (hospitales, doctores, laboratorios, empresas farmacéuticas, y fabricantes de dispositivos) y entidades privadas y estatales que realizan los pagos.

Esos mismos proveedores también están promocionando tratamientos más nuevos y caros a los estadounidenses, a pesar de que no haya evidencia de que funcionen mejor.

“No existe algo como un precio justo y legítimo para nada en cuidados de salud”, señala George Halvorson, expresidente de Kaiser Permanente, la organización de mantenimiento de la salud más grande con sede en California. “Los precios se establecen dependiendo de quién lo va a pagar”.

Cuando Medicare paga las cuentas, los precios suelen ser más bajos. Esta agencia es por mucho la mayor fuente de ganancias para la mayoría de los proveedores de atención médica, lo que le brinda una gran ventaja a la hora de establecer precios. Por otro lado, las empresas privadas de seguros y proveedores, negocian directamente los precios, a veces de manera violenta. (Eso es lo que ocurre cuando ves los titulares acerca de tal o cual hospital que ya no acepta a una red aseguradora).

En las regiones con gran cantidad de proveedores competidores, las aseguradoras pueden enfrentarse entre sí para mantener los precios bajos. Pero donde no hay muchos proveedores, no hay tanta rebaja. Los proveedores están conscientes de ello y se encuentran sumamente ocupados para consolidarse como grupos más grandes y así obtener un mayor poder de negociación. En tu propia comunidad, puede que hayas notado clínicas de atención ambulatoria que surgen por todos lados con el nombre de un hospital local; estos son los hospitales que adquieren consultorios médicos privados para ser más influyentes con las aseguradoras.

Pero los proveedores con mayor influencia son los centros médicos de renombre, que poseen un sello especial y atractivo para los pacientes y, por lo tanto, son hospitales “imprescindibles” para muchas aseguradoras. “En algunos mercados las instituciones médicas de prestigio pueden fijar sus propios precios” señala Andrea Caballero, directora del programa Catalista por una Reforma de Pago (Catalyst for Payment Reform), una organización nacional sin fines de lucro que trata de obtener el control sobre los costos médicos en representación de los grandes empresarios. “Pueden tener nombres de gran prestigio pero no brindan necesariamente la mejor calidad de atención.”

Existen algunos signos que son prometedores y que apuntan a que los costos médicos no están incrementándose de la misma forma que solían hacerlo. Por ejemplo, los costos de Medicare se están estabilizando, aunque es muy pronto aún para asegurar que esto continuará así permanentemente.

Pero el “complejo médico industrial” desea obtener cada vez más, tal como lo muestran claramente los siguientes ejemplos.

Escándalo n° 1: ¿Por qué realizar un solo examen cuando se puede facturar por tres?

NCQA

Los estadunidenses suelen pagar su atención médica por partes: demasiado por cada consulta, rayos X, procedimiento ambulatorio, etc. Este enfoque nos lleva a una conclusión: despilfarro. Cerca del 30% de la atención proporcionada en este país no es necesaria, según la Oficina de Presupuesto del Congreso (Congressional Budget Office). “Si hay un tratamiento que requiere 3 tomografías computarizadas (CT scan) y se quiere cambiar para que solo se necesite una, esto no ocurrirá, puesto que dos locales de CT scan perderían una fuente de ingreso”, afirma George Halvorson de Kaiser Permanente. “Los trabajos a destajo también previenen los malos resultados. Se gana bastante cuando te da un infarto pero muy poco por prevenirlo.”

Algunas compañías de seguros están avanzando en contra del tratamiento excesivo, razón por la cual Consumer Reports las aprobó en las calificaciones de los planes médicos, elaboradas conjuntamente con el Comité Nacional de Control de Calidad (NCQA), una organización de medición y acreditación de calidad sin fines lucro.

Consumer Reports aprobó los planes donde los proveedores brindan una atención más efectiva y eficiente. Los ejemplos incluyen: no recetar antibióticos innecesarios, no realizar diagnósticos por imágenes innecesarios para dolores en la región lumbar, y disminuir los reingresos hospitalarios.

Escándalo n° 2: $1,000 por cada píldora contra la hepatitis

Solvadi

Este es un excelente ejemplo del síndrome de “cobramos lo que queremos” de las grandes industrias farmacéuticas. Una nueva píldora contra la hepatitis C salió al mercado y si la tomaran todos los que deberían, les costaría a los estadounidenses al año mucho más que todos los otros medicamentos de marca registrada juntos. Nadie, ni personas naturales, ni aseguradoras privadas, ni Medicare, pueden hacer algo al respecto. Y esto se debe a que en Estados Unidos, siempre y cuando el medicamento Sovaldi siga bajo patente, su propietario, Gilead Sciences, puede cobrar lo que quiera. Y en este momento el precio es de $1,000 por píldora y de $84,000 hasta $150,000 por plan de tratamiento.

“Las industrias farmacéuticas cobran lo que el mercado puede tolerar, y en Estados Unidos, el mercado puede tolerar mucho”, señala Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores del Medicaid (NationalAssociation of Medicaid Directors), grupo de políticas con sede en Washington, D.C.

La hepatitis C afecta a 3.2 millones de personas que son en su mayoría estadounidenses de posguerra (los baby boomers) que la adquirieron mediante trasfusiones de sangre contaminada (que ya no representa un grave riesgo gracias a los nuevos exámenes de diagnóstico) y al consumo de drogas por vía intravenosa.

Si no se da tratamiento, esto puede conllevar a una insuficiencia hepática que es la razón principal de trasplantes de hígado en Estados Unidos. Los tratamientos antiguos no eran cómodos y tomaban mucho tiempo, además de tener efectos secundarios desagradables y que al final no siempre funcionaban. Con Sovaldi, se toma la píldora durante un par de meses; con un porcentaje de efectividad de casi 90% en ensayos clínicos.

La industria defiende el precio en razón a que es más barato que un trasplante de hígado que cuesta $500,000. Sin embargo, las mayoría de las personas con hepatitis C sin tratamiento nunca han tenido la necesidad de realizarse un trasplante; incluso 20 años después, los ahorros provenientes de no tener que tratar los efectos secundarios más atroces, contrarrestarían solo el 75% de los costos iniciales de Sovaldi, como sugiere la investigación. Mientras tanto, se agregaría un monto de $600 por persona al costo anual de un plan médico grupal.

Los consumidores, directores de Medicaid y aseguradoras han protestado respecto al precio, pero no ha servido de nada. Las ventas de Sovaldi están camino a brindarle a la empresa ganancias de $10 mil millones solo en este año, casi suficiente como para recuperar los $11 mil millones que la compañía invirtió en la compra de la empresa que desarrolló el medicamento. Los miles de millones que están en camino en los próximos años serán su ganancia neta.

Escándalo n° 3: Promocionar lo nuevo y llamativo

hospital

Una forma para que los hospitales y consultorios médicos ganen mucho dinero es impulsar un tratamiento nuevo y moderno, incluso si este no es mejor que el anterior. Un claro ejemplo es la cirugía de cáncer de próstata. La ciencia médica tiene aún poco conocimiento sobre qué tratamientos funcionan mejor para esta enfermedad, o incluso quién realmente necesita ser tratado, ya que muchos pacientes sufren de cáncer tan indolente que terminarán por morir de cualquier otra cosa antes que la enfermedad los mate.

Nada de esto ha hecho que los comerciantes médicos dejen de persuadir a los hospitales a gastar cada vez más dinero en los llamados tratamientos de cáncer de próstata de última generación, para atraer pacientes de la competencia.

Actualmente el l típico caso es la cirugía robótica, que probablemente sea algo de lo cual su hospital local se haya jactado.

La cirugía de cáncer de próstata fue realizada por primera vez en el año 2001, la máquinas de $2 millones, una serie de instrumentos laparoscópicos que operaban de manera remota, pasaron a utilizarse en el 6% de las prostatectomías en 2004 y en un 83% en el 2014, a pesar de que existe poca evidencia de que esta cirugía sea mejor que otras e incluso tiene un precio más alto.

"Existe un valor comercial en una pieza tecnológica costosa, como un robot, incluso si este no funciona mejor", afirma Jeffrey C. Lerner, presidente del Instituto de Investigaciones y Cuidados de Emergencia (ECRI), una organización de evaluación de tecnologías sanitarias sin fines de lucro. "Nunca nadie va a poner un cartel anunciando que tiene el mejor vendaje."

3 maneras que te pueden ayudar a controlar tus gastos médicos

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Los consumidores pueden ayudar a reducir el gasto médico fuera de control, al solicitar una atención más barata pero de mayor calidad, y al elegir planes de seguros rentables. A continuación mostramos cómo se puede lograr el cambio:

1. Conocer el costo real del tratamiento

Cada vez más aseguradoras están revelando al menos algunos de los precios negociados a los miembros que se registran en sus sitios web. Aprovecha esta función en caso de que tu plan de salud la ofrezca, especialmente para cosas que puedes planear con anticipación, tales como las pruebas de imagen. En un experimento reciente, se convocaron a las personas programadas para CT scan o MRI y se les comentó sobre alternativas más baratas de igual calidad; estas personas terminaron ahorrándoles a las aseguradoras participantes un promedio de $220 por escaneo, y ocasionaron que los proveedores más costosos redujeran sus precios.

2. Si quieres un doctor famoso, paga más dinero

Los "Precios de referencia" se dan cuando una aseguradora analiza sus demandas anteriores para establecer un precio razonable por una prueba de rutina o un procedimiento de buena calidad, y les dice a sus clientes que si ellos desean ir a un proveedor de la red más costoso, es posible, pero que deberán pagar la diferencia entre el precio de referencia y el precio del proveedor.

La agencia CalPERS, que compra un seguro de salud para 1.3 millones de empleados del estado y jubilados de California, fijó un precio de referencia de $ 30.000 para los reemplazos de cadera y rodilla de rutina después de descubrir que se estaba pagando hasta $ 110,000 por esos procedimientos. En el primer año, el ahorro promedio fue de $7,000 por paciente, y muchos hospitales costosos descubrieron repentinamente que ellos, también, podían ofrecer reemplazos articulares a $30.000. Advertencia: Es necesario que esta intervención se haga con mucho cuidado para asegurar una alta calidad y no sorprender a los consumidores.

3. Buscar una Red Médica más pequeña

Al inscribirse en un plan que tiene un número de proveedores menor que lo normal se puede ahorrar alrededor de un 20% en primas. Los proveedores le dan a la aseguradora un descuento en los precios a cambio de un menor número de competidores. Pero antes de inscribirte, asegúrate de que la red incluya a los médicos, hospitales, laboratorios y otros servicios que necesitas, a una distancia razonable de tu hogar, y que acepte nuevos pacientes. Los suscriptores de nuestro sitio web pueden visitar ConsumerReports.org/hospitalratings para ver una comparación de la calidad en los hospitales.

Planes de seguros que ayudan a reducir los costos: Nuestra selección

Un buen plan de salud debe proporcionar una alta calidad en todo y ayudar a los miembros a evitar la atención médica innecesaria, lo que puede ayudar a reducir los costos médicos y reducir los riesgos que traen consigo todos los exámenes y tratamientos médicos.

Nuestras clasificaciones muestran los tres planes privados principales (aquellos que adquieres por tu cuenta o que recibes de tu empleador) en cada estado, y cualquier plan que haya obtenido nuestra marca de aprobación en evitar el uso excesivo. Los datos provienen de la Comisión Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA), una organización de acreditación y medición de la calidad sin fines de lucro.

Para obtener la aprobación en evitar el uso excesivo, los planes deben tener suficiente información, alta puntuación general, y mejorar en al menos tres de las siguientes áreas:

• Evitar el uso inadecuado de antibióticos. El uso excesivo de estos medicamentos ha disminuido su eficacia y ha causado la reproducción de cepas de bacterias peligrosas resistentes a los antibióticos.

• Limitar las pruebas de imagen para el dolor en la parte baja de la espalda. Casi nunca es necesario sacarse una radiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética durante el primer mes que se siente el dolor de espalda porque casi siempre el dolor de espalda desaparece por sí solo en ese tiempo.

• Reducir los reingresos hospitalarios. Ser readmitido en el hospital poco después de haber sido dado de alta podría significar, por ejemplo, que el hospital o el médico no coordinaron adecuadamente el dar de alta o que no proporcionaron la atención apropiada cuando el paciente estaba allí.

• Evitar el uso excesivo de las salas de emergencia. Los buenos planes ayudan a los pacientes a permanecer fuera de la sala de emergencias, mediante el control de las enfermedades crónicas.

• Reducir el uso excesivo de procedimientos cardíacos invasivos. Para los pacientes puede ser mejor y más rentable si la enfermedad cardíaca puede ser controlada mediante cambios de estilo de vida y medicamentos.

¿Qué más contiene la clasificación del seguro de salud?

• Puntuación general. Cada plan obtiene una puntuación de 1 a 100, basada en qué tan bien se brindan los servicios de prevención, incluyendo las pruebas de detección de cáncer y vacunación; qué tan bien se controlan las enfermedades crónicas, como las enfermedades cardíacas; la satisfacción del consumidor; y la acreditación. La puntuación general también se utiliza para determinar la clasificación nacional de un plan.

• Satisfacción del consumidor. Esto indica qué tan bien ha funcionado un plan en una encuesta entre los miembros, sobre los factores tales como obtener citas médicas oportunas, recibir la atención que necesitan, y la evaluación general de sus médicos y especialistas.

• Acreditación. La mayoría de los planes de la clasificación están acreditados por la NCQA, la cual exige planes que consistentemente muestren una atención de alta calidad, estrategias para la mejora, y difusión pública. Los Planes pagan una tarifa a cualquier organización que los evalúa, incluyendo la NCQA.

Para mayor información, incluyendo las clasificaciones gratuitas para particulares, Medicare, y los planes de Medicaid, visita ConsumerReports.org/healthinsurance. Para aprender cómo funcionan todos los planes privados visita ConsumerReports.org/avoidingoveruse.

Los Seguros de salud son complicados. A continuación mostramos cómo manejar la confusión

Inscríbete a Tiempo. Si compras un seguro por tu cuenta, ten en cuenta que el período de inscripción abierta es más corto para el 2015, desde el 15 de noviembre hasta el 15 de febrero. Si no cumples con este plazo, no podrás obtener un seguro para el resto del año 2015 a menos que algo determinante suceda, como tener un bebé o perder el trabajo. La inscripción abierta para Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare será desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. La mayoría de los empleadores ofrecen nuevos planes a los empleados en las mismas fechas.

Investigación en la Calidad del Plan. En este parte enumeramos los mejores planes privados en cada estado. Para ver gratuitamente la clasificación de más Planes, incluyendo Medicare Advantage y los Planes de Medicald visita ConsumerReports.org/healthinsurance. Para los Planes de Medicare, también puedes visitar medicare.gov.

No te conformes con la autorenovación.  La mayoría de los planes se renuevan automáticamente si no especificas lo contrario, por eso recomendamos encarecidamente que revises tus opciones antes de reinscribirte. Los planes cambian anualmente; así como sus condiciones. Es posible que hayas desarrollado nuevas necesidades médicas que no se relacionan bien con tu actual red de proveedores o formulario de medicamentos.

Desecha los Planes desfavorables anteriores a Obamacare. Recientemente nos enteramos sobre un lector que cuenta con un plan que compró por su cuenta antes de que las nuevas reglas de la ley de salud entraran en vigencia. Pero ahora su esposa está embarazada y su seguro actual excluye las prestaciones por maternidad. Él quería saber dónde podría adquirir un seguro que cubra la atención por maternidad, algo que todos los planes que se venden actualmente ofrecen. Lamentablemente, la respuesta fue que no es posible hasta que la inscripción abierta comience, es decir, el 15 de noviembre. Si cuentas con un Plan anterior a la Ley de cuidado de salud asequible, asegúrate de que conoces sus limitaciones.

No aceptes un Plan de reemplazo automático. Si el plan que elegiste el año pasado de tu mercado estatal se suspendió, el ​​gobierno le permite a la aseguradora inscribirte automáticamente en un plan de reemplazo, a menos que no estés de acuerdo. Primero consulta con tu Mercado de Seguros Médicos para averiguar si puedes conseguir una oferta mejor.

No escojas automáticamente la Ley de Reconciliación del Presupuesto Colectivo Consolidado (COBRA). Este programa era un sustento en caso que perdieras tu trabajo, puesto que te permitía mantener el plan de salud de tu empleador durante 18 meses. Sin embargo, ahora es más una desventaja. Eso se debe a que COBRA solicita que tú cubras el costo total del plan, que puede alcanzar los $600 o más por mes. Gracias a la reforma de atención médica, puedes estar casi seguro que encontrarás en el mercado de tu estado un seguro igual de bueno a un mejor precio, especialmente porque tus bajos ingresos probablemente te califiquen para grandes créditos fiscales. Compara ambos cuidadosamente antes de pagar tu primera prima COBRA. Porque una vez que estés inscrito en COBRA, no puedes cambiar a otro plan del mercado hasta que se abra el próximo período de inscripción.

Compara precios de atención médica. Evidentemente no puedes hacerlo en caso de emergencias, y no es pertinente para situaciones devastadoras como el cáncer o un ataque cardíaco. Sin embargo, para un servicio de rutina, como una resonancia magnética, o para cosas que puedes planear con anticipación, como un parto, regístrate en el sitio web de tu plan de salud y busca estimadores de costos. Probablemente encuentres sorprendentes variaciones en los precios por un mismo servicio, dependiendo de dónde lo obtienes.

Conoce bien las normas de tu plan. No asumas que todos los planes están diseñados de la misma manera; porque no es así, y lo que no sabes puede traer consecuencias. Digamos que un día te levantas con fiebre y dolor de garganta, una visita a tu médico te podría costar un copago de $40; un centro de atención de urgencias $60; y una sala de emergencias, $1,500. Cuando compres un nuevo plan, dedica unos minutos a leer el formulario del Resumen de beneficios y Cobertura estandarizado, no es una lectura interesante, pero puede ahorrarte mucho a largo plazo.

 

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